一人親方 加入申込み

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  3. 03.完了

一人親方労災加入申込フォームの入力

建設業一人親方の特別加入制度への申込み希望の方は、下記の項目に必要事項を入力のうえ送信(申込み)ください。

お申込内容

加入希望月を選択してください。
給付基礎日額を選択してください。
保険料等を計算する
保険料等合計
 円

組合費1,000円(月額)を含む

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お客様情報の入力

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【保険加入可能エリア】全国どこでも加入可能
必須電話番号(携帯可)
FAX番号
必須メールアドレス
必須本人確認書類
(運転免許証 等）
表面　
裏面　

添付可能なファイル
・JPG / PNG
・データサイズは合計最大10MBになります。
・顔写真付き身分証明書をお持ちでない場合は、0120-020-631までご連絡ください。

必須業種
必須除染作業の有無

特定業務について

特定業務に従事した期間がある場合は、特別加入にあたって健康診断が必要となる場合があります。
健康診断が必要な場合はこの申込みを受信後に詳細をお知らせいたします。
健康診断の結果によっては、加入が認められない場合がございます。該当がない場合は「いいえ」をご選択ください。(健康診断は不要です)

必須粉じん作業に3年以上従事
必須振動工具使用作業に
1年以上従事
必須鉛業務に6月以上従事
必須有機溶剤業務に6月以上従事
従事期間合計

上記、いずれかに該当する場合、最初に従事した年月と従事期間合計を入力してください。

  • 記入例) 2001年12月
  • 記入例) 5年10ヶ月
ご紹介者
その他、申込についての
ご不明点など。

誓約内容の確認

  • 作業に従事する際、労働安全衛生法・労働安全規則等の関係条項を遵守し、安全衛生に十分に注意します。
  • 氏名、住所、電話番号等に変更が生じたときは、すみやかに通知します。
  • 特定業務に一定期間従事し健康診断を受診する必要がある場合は、指定期間内に受診します。
  • 一人親方特別加入制度上、労災保険給付を受給することができなかった場合、異議申立しません。
  • 次の事項に該当した場合に、労災保険の特別加入の脱退手続きを行うことに異議申立しません。
    -電話、郵送等において連絡が取れなくなった場合。
    -労働保険料を指定の期日までに納付しなかった場合。
    -労災保険事故等に関して虚偽の災害報告をして不正に保険受給をしようとした場合
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